乡村医生变更注册申请表

乡村医生变更注册应提交材料目录1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1）；2、《乡村医生执业证书》原件及复印件1份；3、身份证明复印件1份；4、小二寸免冠正面照片1张；5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份（附表2）；6、村卫生室《医疗机构执业许可证》副本复印件一份  7、下列证书或证明之一：（1）毕业证书复印件。（2）《乡村医生中专水平培训合格证书》或《医生（乡村）资格证书》原件复印件；（3）乡村医生执业考试合格证书原件复印件。以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订。-7-

1附表1乡村医生变更执业注册申请审核表姓名：|乡村医生资格证书编码：原乡村医生执业证书编码：新乡村医生执业证书编码：填表时间：年月日-7-

2姓名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码变更执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分-7-

3个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日-7-

4拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原村委意见印|章负责人签字：年月日原村医疗卫生机构主管乡镇卫生院意见印章负责人签字：年月日原注册卫生行政部门审核意见印章负责人签字：年月日-7-

5拟执业地村委意见印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围：印章负责人：年月日乡村医生注册执业证书编码备注-7-

6附表2村卫生室拟聘用证明姓名性别出生年月贴照片处（小二寸免冠）毕业学校毕业年月学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话乡医资格证书编码原乡村医生执业证书编码医师类别执业范围拟聘用|单位名称登记号拟聘用单位地址任职经历聘用村卫生室意见卫生室负责人签名：（公章）年月日村卫生室上级主管部门意见乡镇卫生院负责人签名：（公章）年月日执法队现场审核意见审核人签字：年月日-7-

7内容总结 （1）乡村医生变更注册应提交材料目录 1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1） （2）乡村医生变更注册应提交材料目录 1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1） （3）5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份（附表2） （4）以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订 -7-